Toestemmingsformulier PMU

TOESTEMMINGSFORMULIER PERMANENT MAKE-UP

Toestemmingsformulier Permanent make-up aan Bioline (Goormans Patsy)- Ranstsesteenweg 154 – 2520 Ranst:

– MEDISCHE VRAGENLIJST: Kruis aan wat van toepassing is:

– Ik lijd aan een immuunstoornis, hemofilie, diabetes, hepatitis of aids: ja/neen
– Ik lijd aan een allergie: latex, metalen, nikkel, tandartsverdoving, aspirine, citrus, andere…: ja/neen
– Ik heb recent een chemische peeling, laserbehandeling of plastische chirurgie in het gelaat ondergaan – Ik heb last van gestoorde wondgenezing of littekenweefsel: ja/neen
– Ik heb ooit last gehad van koortsuitslag op mijn lippen: ja/neen
– Ik heb ooit last gehad van herpes op mijn ogen, eczeem of psoriasis: ja/neen
– Ik heb hartproblemen, hoge bloeddruk, gebruik bloedverdunners, ik ben bloeddonor: ja/neen
– Ik ben tijdens de behandeling onder invloed van alcohol of drugs: ja/neen
– Ik ben zwanger of geef borstvoeding: ja/neen
– Ik draag contactlenzen: ja/neen
– Ik doe zonnebank: ja/neen
– Ik rook: ja/neen
– Ik neem momenteel medicatie. Zo ja, welke:……………………………..

INFORMATIE OMTRENT DE BEHANDELING EN NAZORG:

-Alvorens de behandeling te beginnen dient u openlijk te zijn om eventuele aandoeningen te vermelden die van invloed zijn op de behandeling. Het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de nazorg kunnen een nadelige invloed hebben op het resultaat van de behandeling.

– U ontvangt bij aanvang van de behandeling duidelijke informatie over het verloop van de behandeling, het genezingsproces, de eventuele risico’s en complicaties (bv. infecties, koortsuitslag, uitloper van pigment) en de nazorg. Hierdoor bent u op de hoogte en aanvaardt u de risico’s en mogelijke complicaties in verband met het aanbrengen van PMU.

– Het resultaat van een cosmetische behandeling is voor iedereen verschillend. De kleur na genezing of het pakken van het pigment is individueel verschillend. Er kan geen aanspraak gemaakt worden op een terugbetaling en/of schadevergoeding indien het resultaat niet naar wens is. PMU is een behandeling strikt voor cosmetische doeleinden en is niet gedekt door een verzekering.

– Vooraleer te beginnen met pigmenteren wordt er eerst voor-getekend met potlood om samen de vorm en dikte van de PMU te kiezen. De gekozen kleur kan afwijken na volledige genezing. Eventueel zijn 1 of meerdere nabehandelingen nodig om de vorm en/of kleur bij te werken. Het aantal nabehandelingen is afhankelijk van verschillende factoren en kan op voorhand niet bepaald worden.

– In de prijs voor een nieuw geplaatste permanent make-up is slechts 1 nabehandeling inbegrepen, deze dient te gebeuren binnen de 3 maand na het plaatsen van de PMU. Eventuele extra nabehandelingen of een nabehandeling na 3 maand zijn ongeacht de reden steeds betalend.

– Permanent make-up kan vervagen en een opfrissing van de kleur, afhankelijk van de gekozen techniek en kleur, kan nodig zijn binnen de 2 jaar. Bij het opfrissen binnen de 2 à 3 jaar van een bestaande permanent make-up aan kortingstarief is geen nabehandeling inbegrepen. Een eventuele nabehandeling bij een opfrissing binnen de 2 à 3 jaar is ongeacht de reden steeds betalend.

– Ik bevestig dat ik alle informatie omtrent de behandeling ontvangen en goed begrepen heb, ik ga hiermee akkoord en geef mijn toestemming om de behandeling uit te voeren en laat deze uit vrije wil doen. Ik beschouw mezelf gezond genoeg om de behandeling te ondergaan en verkeer niet onder invloed van alcohol of drugs of andere stoffen die mijn beleving en oordelingsgsvermogen beïnvloeden.

Datum en handtekening: Gelezen en getekend voor akkoord ……………………………………………………………………

Persoonsgegevens

Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:

E-mail:
Tel / GSM:

Geboortedatum:

Privacybeleid Bioline:

Persoonsgegevens worden enkel verwerkt voor het doel waarvoor ze zijn verstrekt. Sinds 25 mei 2018 is de General Data Protection Regulation in werking, die vervangt de Belgische privacywet en geeft je meer inspraak in het gebruik van je gegevens. Ons privacybeleid is opgesteld volgens de nieuwe regels gelinkt aan GDPR. Wij zijn er van bewust dat u vertrouwen stelt in ons, wij zien het dan ook als onze verantwoordelijkheid om uw privacy te beschermen. Dit privacybeleid is van toepassing op de diensten van Bioline. Door gebruik te maken van onze diensten ga je akkoord met ons privacybeleid.

Gebruik van verzamelde gegevens:

– Gebruik van onze diensten & communicatie

Wanneer u zich aanmeldt voor een van onze diensten vragen we u om persoonsgegevens te verstrekken. Deze gegevens worden gebruikt om de dienst uit te kunnen voeren. Wanneer u een e-mail of andere berichten naar ons verzendt, is het mogelijk dat we die berichten bewaren. Soms vragen wij u naar uw persoonlijke gegevens die voor de desbetreffende situatie relevant zijn. Dit maakt het mogelijk uw vragen te verwerken en uw verzoeken te beantwoorden. De gegevens worden opgeslagen op eigen beveiligde servers van Bioline of die van een derde partij. Wij zullen deze gegevens niet combineren met andere persoonlijke gegevens waarover wij beschikken.

– Dienst nieuwsbrief: Wij versturen geen nieuwsbrieven.
– Verzameling, registratie en verwerking van gegevens
Wanneer je bij een bezoek aan onze zaak geregistreerd bent als klant of wanneer u via e-mail of bericht een aanvraag doet voor één van onze producten en/of diensten, zal jou gevraagd worden om gegevens te verstrekken. Deze gegevens hebben we nodig om jou de juiste informatie te kunnen geven over de gevraagde diensten/producten en om het behandelprotocol professioneel te kunnen uitvoeren. Het kan gaan om:

◦ Voor- en achternaam / E-mail adres en telefoonnummer / Straat en huisnummer, postcode en woonplaats / Persoonlijke informatie die van toepassing is op de door jouw gevraagde behandeling

Deze gegevens worden steeds uitdrukkelijk gevraagd. Ze worden digitaal en/of schriftelijk bewaard.

– Gebruik van jouw gegevens
Je gegevens worden gebruikt om de door jouw gevraagde behandelingen professioneel te kunnen uitvoeren en om eventueel in contact te komen via sociale media. Op elk sociaal media platform vind je normaliter een privacyverklaring.
Jouw gegevens worden niet doorgegeven aan derden. We verzamelen of gebruiken geen informatie voor andere doeleinden dan de doeleinden die worden beschreven in dit privacybeleid tenzij we van tevoren uw toestemming hiervoor hebben verkregen.
– Bewaartermijn: Wij bewaren je gegevens niet langer dan noodzakelijk voor het doel waarvoor ze zijn ontvangen.
Rechten
Je hebt altijd het recht jouw toestemming voor het verwerken van je gegevens in te trekken, waarna wij je gegevens niet meer zullen verwerken. Het intrekken van deze toestemming doet geen afbreuk aan de rechtmatigheid van onze gegevensverklaring op basis van jouw toestemming, die plaatsvond vóór deze intrekking.
Je hebt ook recht op inzage in jouw persoonsgegevens en het recht om jouw persoonsgegevens te rectificeren. Als je wilt weten welke persoonsgegevens wij van jou verwerken, dan kun je een schriftelijk inzage verzoek doen.Wij bieden alle klanten de mogelijkheid tot het inzien, veranderen, of verwijderen van alle persoonlijke informatie die aan ons is verstrekt. Mochten je gegevens onjuist, onvolledig of niet relevant zijn, dan kun je ons schriftelijk verzoeken om jouw gegevens te wijzigen of aan te vullen. Als u uw gegevens aan wilt passen of uzelf uit onze bestanden wilt laten halen, kunt u contact met ons op nemen. Wij zullen je verzoek binnen 3 weken in behandeling nemen. Onder schriftelijk wordt ook verstaan per e-mail. Je kunt je verzoek aan ons e-mailen via instituutbioline@pandora.be
Wijzigingen
Wij behouden ten allen tijde het recht ons privacybeleid te wijzigen. De wijzigingen treden in werking op het aangekondigde tijdstip van inwerkingtreding. Als u vragen heeft over dit privacybeleid, kunt u contact met ons opnemen:
Bioline – Verantwoordelijke: Patsy Goormans
Ranstsesteenweg 154
2520 Ranst
BE 0525 516 207

Gelezen en getekend voor akkoord: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Verklaring van de PMU-specialist:
O Ik bevestig dat het aanbrengen van de permanente make-up onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale eisen wordt uitgevoerd.